В идеальной ситуации туберкулез является микробиологическим диагнозом, то есть для подтверждения наличия заболевания так или иначе идентифицировать возбудителя Mycobacterium tuberculosis. В реальной жизни нередко это бывает крайне затруднительно – и очень большую роль играют клинические данные, вплоть до невозможности микробиологической диагностики, и опоры на диагностику ex juvantibus – то есть по ответу на лечение.
Латентный туберкулез значительно усложняет ситуацию с точки зрения диагностики: число микобактерий крайне мало, выделить их невозможно, клинических и лабораторно-инструментальных данных также фактически не может быть. Тем не менее, за латентным туберкулезом стоит устойчивый и эффективный иммунный ответ на возбудителя, а это уже процесс, который можно попробовать замерить.
Туберкулинодиагностика. В начале 20 века Клеменс Пирке и Шарль Манту стали применять туберкулин – стерильную смесь, созданную в 1890 году Робертом Кохом, содержащую фрагменты микобактерии на уровне белков, которая обладала способностью вызывать местную аллергическую реакцию у больных туберкулезом. Сегодня мы знаем, что в туберкулине около 200 антигенных компонентов микобактерии туберкулеза. Пирке наносил туберкулин на поврежденную кожу, фактически на глубокую царапину, а Манту предложил вводить туберкулин внутрикожно, что оказалось более эффективно. Однако такой подход отлично работает только тогда, когда иммунная система реагирует стандартно, можно сказать, что по «ГОСТу». В реальной жизни у существенной доли людей реакция вовсе не соответствует ожиданиям. Иногда реакции избыточные, без причин, связанных с туберкулезом, а иногда недостаточные, например, при дефектах иммунной системы, в том числе при ВИЧ-инфекции.
В 1998 году геном Mycobacterium tuberculosis был расшифрован. Сравнительный анализ геномов М.bovis и М.bovis BCG, М. tuberculosis H37Rv и М. bovis BCG позволил выделить ряд белков в консервативной зоне генома М. tuberculosis RD1, которые отсутствуют у большинства нетуберкулезных микобактерий и в штаммах М. bovis BCG, применяемой для вакцины. Наличие антигенных белков ESAT-6, CFP-10 и ТВ7.7 позволило создать спустя 10 лет технологию Interferon-Gamma Release Assays (IGRA). Соль технологии в том, что в живых T-лимфоцитах, в образце крови, оценивается продукция интерферона- γ этими клетками в ответ на воздействие характерных антигенов, тех самых белков ESAT-6, CFP-10 и ТВ7.7.
Сегодня существует два вида тестов, построенных на данной технологии. Первое – несколько вариантов теста QuantiFERON-TB Gold, в нем используется два антигена (SAT-6 и CFP-10), а измеряется то, сколько интерферона- γ в ответ продуцируют T-лимфоциты. Второе – T-SPOT.TB, тут используется уже три антигена (ESAT-6, CFP-10 и ТВ7.7), а количественная оценка производится не по количеству продуцируемого интерферона- γ, а по числу клеток, вовлеченных в продукцию. Данные тесты имеют чрезвычайно высокую чувствительность и специфичность, технологию даже сложно сравнивать с туберкулиновым кожным тестом (TST), который является современной реализацией той самой реакции Манту.
Отечественная разработка «Тубинферон» явилась попыткой воспроизвести тест QuantiFERON-TB Gold, но в модифицированном виде – использованы не только антигены SAT-6 и CFP-10, но и туберкулин PPD, что по задумке создателей должно позволить дополнительно получить информацию об иммунном статусе ответа на туберкулин.
Промежуточное место между TST и тестами на технологии IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) занимает in vivo-тест Диаскинтест, разработанный в России и вышедший на рынок в 2008 году и введенный в широкую практику приказом МЗ в октябре 2009 года. Также, как и в технологии IGRA, используется рекомбинантный белок CFP 10- ESAT, что позволяет обойти реакцию на антигены, содержащиеся в вакцине БЦЖ, а антиген вводится подкожно, как при кожном тесте. Оценка производится дискретно – папула любого размера считается положительной реакцией.
Таким образом, все перечисленные тесты основаны на способности наших клеток реагировать на чужеродный белок, а именно на белки, связанные с микобактериями, в данном случае. Опора только на реакцию клеток на антигены не может гарантировать нам 100% чувствительность и специфичность.
Кожный тест с большим количеством и разнообразием антигенного состава может вызывать побочные реакции, что обусловливает широкий ряд противопоказаний, специфичность – низкая, «пересечение» с антигенами вакцины БЦЖ (М) несет довольно существенные риски ложноположительных реакций, а интерпретация теста не предусматривает стандартизацию и остается субъективной.
Диаскинтест имеет максимально суженный антигенный состав, но введение препарата в организм все равно связано с рисками побочных явлений, хотя и несравнимо меньшими, чем при кожном тесте, а оттого также имеет ряд противопоказаний, специфичность выше кожного теста, но все же далекая от идеала. «Пересечение» с антигенами вакцины БЦЖ (М) в данном тесте устранено. Интерпретация гораздо проще, но все равно не лишена субъективизма.
Вывод процесса из организма человека в лабораторные условия в технологии IGRA – из формулы in vivo в in vitro, устраняет проблему побочных реакций, противопоказаний, зависимость от проведения вакцинации, а интерпретацию позволяет сделать объективной. Специфичность и чувствительность достигает максимальных значений, возможных для данного подхода.
Диагностический потенциал in vitro тестов, построенных на технологии IGRA (QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB) для латентной туберкулезной инфекции и для активного туберкулеза, в условиях ВИЧ-инфекции, и без таковой, мы рассмотрим в следующей статье.
← Латентный туберкулез – введение
Туберкулиновая кожная проба vs тест на базе технологии IGRA – эффективность →
- Mazurek GH, Villarino ME; CDC. Guidelines for using the QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2003 Jan 31;52(RR-2):15-8. PMID: 12583541.
- Лозовская М.Э, Белушков В.В., Гурин О.П. и др. «Сопоставление лабораторных тестов Quantiferon, Тубинферон и Диаскинтеста у детей с туберкулезной инфекцией», Клиническая и лабораторная диагностика, 61(12), 2016.
- Слогацкая Л.В., Иванова Д.А., Кочетков Я. А. и др. Сравнительные результаты кожного теста с препаратом, содержащим рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, и лабораторного теста Quantiferon – GIT. Туберкулёз и болезни легких, 10, 2012.
- Ariga H, Harada N. Evolution of IGRA researches. Kekkaku. 2008 Sep;83(9):641-52.
- Higuchi K. QFT test and TST test in diagnosis of TB infection. Nihon Rinsho. 2011 Aug;69(8):1378-83.