В настоящее время отсутствует золотой стандарт диагностики латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ). У пациентов с ЛТБИ количество микобактерий весьма невелико, диагностика ЛТБИ преимущественно зависит от иммунной реакции хозяина, а не от активности или числа микобактерий.

Тесты, основанные на технологии IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, например, тесты QuantiFERON-TB Gold и тест T-SPOT.TB), не позволяют отличить латентную инфекцию от активной формы туберкулеза (ТБ), как и перенесенный туберкулез. Более того, положительный результат IGRA может не обязательно указывать на инфекцию ТБ, но также такой результат может быть вызван инфекцией нетуберкулезными микобактериями, а отрицательный результат не исключает латентную туберкулезную инфекцию или активный туберкулезный процесс. Туберкулез является микробиологическим диагнозом, а потому кожный тест или IGRA-тесты и не должны использоваться в качестве единственного метода диагностики или исключения активного ТБ или ЛТБИ.

В случае внелегочного туберкулеза небогатый диагностический арсенал фтизиатра сужается еще сильнее. Мета-анализ на базе 20 исследований, включавших 1711 пациентов, опубликованный группой китайских исследователей в 2012 году, показал, что для диагностики внелегочного туберкулеза совокупная чувствительность тестов QuantiFERON -TB Gold составила 72% и 90% для тестов T-SPOT.TB (после удаления неопределенных результатов). При этом чувствительность в странах с низким и средним уровнем дохода была ниже, чем в странах с высоким доходом – 29% против 79%. Чувствительность кожной пробы в странах с высоким доходом была же существенно ниже, чем чувствительность для IGRA-тестов. Подчеркнем, тут речь идет именно о внелегочном туберкулезе.

Причина столь существенной зависимости чувствительности тестов от уровня доходов в стране связана с распространенностью ВИЧ-инфекции, других состояний, связанных с подавлением иммунных реакций, но в большей степени, по всей видимости, с иной частотой распространенности более тяжелых форм туберкулеза. Также имеет значение охват популяции вакцинами от туберкулеза. Данный мета-анализ не выявил изменений чувствительности теста T-SPOT.TB к внелегочным формам туберкулеза у лиц с иммуносупрессией на фоне ВИЧ-инфекции.

В 2016 году канадской группой был опубликован мета-анализ, включивший 36 исследований. Фокус этого мета-анализа был на детях в группах высокого риска (коренное население Канады), но в странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. Данные этого анализа не смогли ответить на вопрос, что же лучше – туберкулиновая кожная проба (ТКП/TST) или тест на базе IGRA. Исследователи предлагают вырабатывать тактику индивидуально, отталкиваясь от ресурсов, а также от истории вакцинации БЦЖ в исследуемой популяции.

Многие национальные руководства были обновлены в последние годы и рекомендуют как IGRA, так и TST в качестве приемлемых тестов для ЛТИ. Например, Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) на основе проведенного анализа в регионе постулирует, что «IGRA может использоваться как часть методов оценки риска и выделения групп лиц для профилактического лечения», эксперты ECDC дали весьма подробные рекомендации для конкретных групп пациентов и условий.

В 2017 году National Tuberculosis Advisory Committee (NTAC) Австралии сформулировало свое отношение к технологии IGRA для выявления туберкулеза, в том числе ЛТИ. Выводы экспертов звучат так:

• при диагностике активного туберкулеза у детей тесты IGRA, в том смысле, как применяются и кожные тесты, следует использовать только в качестве теста в дополнение к стандартным микробиологическим и радиологическим исследованиям;
• IGRA (как и TST) не может и не должна использоваться для исключения подозреваемого активного туберкулеза у детей;
• ВИЧ-инфицированные лица, имевшие длительный контакт с активным туберкулезом, подлежат лечению ЛТИ без тестирования IGRA или TST и вне зависимости от данных этих тестов;
• TST и IGRA не имеют точек приложения в начальном исследовании активного туберкулеза у взрослых;
• IGRA (как и TST) не может и не должна использоваться для исключения подозреваемого туберкулеза у взрослых, данные тесты могут выполнять роль дополнительных тестов в педиатрической практике;
• IGRA (как и TST) применимо для скрининга мигрантов из стран с высокой распространенностью ТБ.

NTAC рекомендует IGRA-тесты и TST наравне для выявления ЛТИ в большинстве случаев. У людей с ВИЧ-инфекцией эксперты NTAC склоняются в сторону использования IGRA-тестов.

Обновленное сводное руководство по программному ведению случаев латентной туберкулезной инфекцией выпустила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2018 году, в том числе на русском языке. Данное руководство содержит обновленные алгоритмы, позволяющие формулировать наличие показаний к терапии ЛТИ, алгоритмы выявления и лечения активного туберкулеза. ВОЗ точно так же постулирует тот тезис, что у нас нет тестов, претендующих на роль «серебряной пули», и тщательная клиническая оценка и сегодня остается базисом диагностики. Эксперты ВОЗ не сформулировали четких указаний на то, где и когда стоит использовать TST, а где тесты на базе технологии IGRA. Право на существование сегодня есть у обеих технологий, а выбор зависит от оценки экспертами локальных особенностей и лимитируется экономическими факторами.

По тестированию на ЛТИ эксперты ВОЗ формулируют следующие принципы:

• Для тестирования на ЛТИ могут использоваться туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тест). (Сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств. Новая рекомендация)
• Люди, живущие с ВИЧ и имеющие положительный результат ТКП, получают более значительную пользу от профилактического лечения по поводу ТБ, чем лица с отрицательными ТКП; таким образом, проведение ТКП может быть использовано там, где это осуществимо, для выявления таких лиц. (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Существующая рекомендация)

• Проведение тестирования на ЛТИ посредством ТКП или IGRA-теста не является обязательным условием для начала профилактического лечения по поводу ТБ у людей, живущих с ВИЧ, или у детей в возрасте до 5 лет, контактировавших с больными ТБ в домашних условиях. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств. Обновленная рекомендация)

Возможно, вы ожидали ответов на вопрос о том, какая технология эффективнее – TST или IGRA. Как точно тот или иной тест исключает активный туберкулез или указывает на наличие ЛТИ. Ответов, к сожалению, сегодня нет, и для данных технологий их и не стоит ожидать. Фактор неопределенности в общем смысле остается, особенно в случае с латентным туберкулезом, в том числе у людей с ВИЧ-инфекцией.

Какое бы исследование последних лет вы ни взяли, вы столкнетесь примерно с одними и теми же выводами, в качестве примера можно привести выводы из мета-анализа группы из University of California 2011 года, где изучали исследования по диагностике ЛТИ у людей с ВИЧ: «Учитывая, что оба теста (речь идет о TST и IGRA) имеют умеренную прогностическую ценность и субоптимальную чувствительность, решение использовать любой тест должно основываться на руководящих принципах конкретной страны, ресурсных и логистических соображениях».

Только грамотный специалист способен оптимально выбрать тест, максимально точно оценить результаты тестов и, оценив всю совокупность данных, имеющихся для частного случая, выбрать оптимальную тактику – наблюдать, продолжать диагностические мероприятия, приступать к профилактике или лечению.

← Тесты на туберкулез – от пробы Манту до квантиферонового теста

1. Fan L, Chen Z, Hao XH, Hu ZY, Xiao HP. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012 Aug;65(3):456-66. PMID: 22487051.
2. Ai JW, Ruan QL, Liu QH, Zhang WH. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb 3;5:e10. PMID: 26839146.
3. Auguste P, Tsertsvadze A, Pink J. Accurate diagnosis of latent tuberculosis in children, people who are immunocompromised or at risk from immunosuppression and recent arrivals from countries with a high incidence of tuberculosis: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2016 May;20(38):1-678. PMID: 27220068.
4. Adams JW, Howe CJ, Andrews AC, Allen SL, Vinnard C. Tuberculosis screening among HIV-infected patients: tuberculin skin test vs. interferon-gamma release assay. AIDS Care. 2017 Dec;29(12):1504-1509. PMID: 28486818.
5. Faust L, McCarthy A, Schreiber Y. Recommendations for the screening of paediatric latent tuberculosis infection in indigenous communities: a systematic review of screening strategies among high-risk groups in low-incidence countries. BMC Public Health. 2018 Aug 6;18(1):979. PMID: 30081879.
6. European Centre for Disease Prevention and Control. Management of latent tuberculosis infection. ecdc.europa.eu.
7. Ivan Bastian, Chris Coulter and the National Tuberculosis Advisory Committee. Position statement on interferon-γ release assays for the detection of latent tuberculosis infection. Communicable Diseases Intelligence Volume 41 No 4 - December 2017. health.gov.au
8. Обновленное сводное руководство по программному ведению случаев латентной туберкулезной инфекции. WHO, 2018.
9. Cattamanchi A, Smith R, Steingart KR. И др. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection in HIV-infected individuals: a systematic review and meta-analysis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011 Mar 1;56(3):230-8. PMID: 21239993.