В последние месяцы были опубликованы данные нескольких исследований, которые заставляют еще раз взглянуть на эфавиренз, и взглянуть несколько критично. Относительно высокая частота побочных явлений со стороны центральной нервной системы, наверное, известна всем, однако, новые данные показали и субоптимальные вирусологические параметры для настоящего времени, а также возможное негативное влияние на печень.

Journal of Hepatology опубликовал исследование, в котором показали, что эфавиренз является мощным агонистом ядерного рецептора PXR, который регулирует экспрессию нескольких ключевых липогенных генов в печени. Стимуляция данного рецептора запускает каскад событий, приводящих к дислипидемии и стеатозу печени. Стеатоз печени в свою очередь может реализоваться в неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП/NAFLD), а это также является фактором риска возникновения неалкогольного стеатогепатита (НАСГ/NASH).

Механизм активации эфавирензем PXR и индукции гиперхолестеринемии и стеатоза печени

Адаптация hiv.plus по Stirrup O. и др. Long-term virological suppression on first-line efavirenz + tenofovir + emtricitabine/lamivudine for HIV-1. AIDS: January 3, 2019. Сокращения: RXR - retinoid X receptor; PXP – pregnane X receptor; SR-BI – scavenger receptor class B type I; HDL-C – ЛПВП; CD36 – подтип B скэвенджер-рецепторов; SQLE – сквален-монооксигеназа эпоксидирующая

Чуть подробнее о данном исследовании можно прочитать на сайте life4me.plus в новостной статье Ивана Шаньгина. Читайте также о НАЖБП и НАСГ в Академии hiv.plus.

В другом исследовании, которое опубликовал AIDS в январе этого года, эфавиренз изучали на основе двадцати когорт COHERE. Исследование охватывает 19527 ВИЧ-позитивных людей, начавших терапию с режима на базе эфавиренза. Медианный период наблюдения составил 3,7 года. Вероятность вирусологической неудачи в первый год терапии составила 6,3% (критерий неудачи – вирусная нагрузка более 200 копий РНК ВИЧ). Во второй год терапии риски неудачи снижаются до 3,5% и далее, до 1,7% к седьмому году терапии.

Эти показатели лучше тех данных о частоте вирусологических неудач, что были получены в 2017 году на базе когорты UK CHIC. В том исследовании риски вирусологической неудачи в первый год оценивались в 8,1%, во второй год – в 5,8%, и стабилизировались на уровне 1,5% в год на длиннике 8 лет. В этом исследовании оценка кумулятивной частоты неудачи за 10 лет терапии на базе эфавиренза составляла 30%.

Когорты COHERE, где всего лишь 2,4% участников были потребителями инъекционных наркотиков, являются более благополучными по сравнению с когортой UK CHIC. Совокупные параметры исследования в когорте COHERE скорее показывают возможности режима в наиболее благоприятных условиях, тогда как когорта UK CHIC отражает ситуацию, которая ближе к той, что может наблюдаться в России.

Британское руководство BHIVA по терапии ВИЧ-инфекции не рассматривает эфавиренз как предпочтительный вариант для начала терапии ВИЧ-инфекции с 2015 года. В руководствах DHHS (США) эфавиренз рассматривается лишь для особых клинических ситуаций, и в руководстве EACS (ЕС) эфавиренз давно в перечне альтернативных вариантов для начала терапии ВИЧ.

В свое время Атрипла (эфавиренз, тенофовир, эмтрицитабин) стала первым режимом в одной таблетке с приемом один раз в день, но время не стоит на месте, на смену пришли новые режимы как в классе ННИОТ, так и в других классах. Сегодня параметры режимов на базе эфавиренза не в полной мере соответствуют современным требованиям параметров безопасности, эффективности и переносимости. Режим отлично поработал, но устарел и постепенно уходит из практики в развитых странах.

1. Gwag T, Meng Z, Sui Y, Helsley RN, Park SH, Wang S, Greenberg RN, Zhou C. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor efavirenz activates PXR to induce hypercholesterolemia and hepatic steatosis. J Hepatol. 2019 Jan 21. pii: S0168-8278(19)30029-7. PMID: 30677459.
2. Stirrup O. и др. Long-term virological suppression on first-line efavirenz + tenofovir + emtricitabine/lamivudine for HIV-1. AIDS: January 3, 2019.
3. O'Connor J, Smith C, Lampe FC. и др. Durability of viral suppression with first-line antiretroviral therapy in patients with HIV in the UK: an observational cohort study. Lancet HIV. 2017 Jul;4(7):e295-e302. PMID: 28479492.
4. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2015 (2016 interim update). bhiva.org