Две эти неблагозвучные аббревиатуры относятся к накоплению жира клетками печени. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП/NAFLD) – накопление жира клетками печени у людей с низким потреблением алкоголя или вовсе не употребляющих алкоголь. Примерно у каждого десятого человека с НАЖБП развивается гепатит (в данном случае не нужно его путать с вирусными гепатитами), точнее – неалкогольный стеатогепатит (НАСГ/NASH). А НАСГ у каждого третьего приводит к циррозу печени.

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени и распространенность исходов НАЖБП

hiv.plus, по данным Van Welzen и др. (2019), Younossi и др. (2016). ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома.

Все факторы риска и патогенез НАЖБП в полной мере неизвестны, однако, некоторые антиретровирусные препараты могут способствовать развитию неалкогольной жировой болезни печени, так же, как и хроническое воспаление при ВИЧ-инфекции и связанные с ним изменения чувствительности к инсулину.

Мета-анализ британской группы ученых (Maurice и др., 2017) года показал относительно высокую распространенность НАЖБП у людей с ВИЧ – 35% (28%-48% по данным других исследований) по сравнению с 25% (глобальные данные) в общей популяции, при этом у людей с отклонениями в уровне трансаминаз (АЛТ, АСТ) частота заметно выше (примерно три четверти таких пациентов). Анализ факторов риска в данном исследовании не показал зависимостей от уровня вирусной нагрузки, минимального уровня CD4-клеток или длительности антиретровирусной терапии. Значимыми факторами риска являются избыточная масса тела, окружность талии, диабет 2 типа, артериальная гипертензия и уровень триглицеридов крови. Заметим, что большая часть факторов риска являются управляемыми или частично управляемыми.

Исследование на базе когорты MACS (Price и др., 2914) показало меньшую распространенность НАЖБП у людей с ВИЧ-инфекцией – 13% против 19% в популяции, но только если исключить людей с избыточной массой тела и кардиохирургическими вмешательствами в анамнезе, что не корректно, особенно в отношении фактора массы тела, но показательно в смысле влияния на результаты.

Для определения выраженности стеатоза может использоваться биопсия печени, которая является золотым стандартом диагностики, однако, имеет некоторые риски осложнений, а также высокую стоимость. Кроме того, биопсия не позволяет оценить гистологическую картину всего органа.

Крайне высока диагностическая ценность протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1H-MRS или MRS-PDFF) – данный метод имеет практически 100% чувствительность и столь же высокую специфичность.

Практически не уступает MRS-PDFF метод модифицированной МРТ – MRI-PDFF (Noureddin M. и др, 2013; Michele Di Martino и др. 2016). Прочие методы, основанные на МРТ, такие как Dixon-MRI, mDixon-MRI, mDixon-TSE, имеют также высокие параметры, но могут быть чувствительны к ряду факторов (отложение железа в печени, выраженность фиброза), но все эти методы объединяет высокая цена и сложность выполнения. И спектроскопия, и различные варианты МРТ сегодня фактически применимы лишь для клинических исследований.

Ценность УЗИ печени невелика – метод чувствителен к навыкам и опыту оператора, а кроме того имеет ограничения в визуализации паренхимы печени в зависимости от акустического окна, и интерпретации изменений в органе могут оказаться весьма неточными. УЗИ имеет неудовлетворительные параметры чувствительности при стеатозе менее 20% и при высокой массе тела обследуемого.

Компьютерная томография дает весьма косвенную оценку характеристик инфильтрации и не позволяет получить количественные данные.

Из неинвазивных и доступных методов исследования наиболее точные данные дает эластометрия печени, выполненная на специализированном оборудовании с особыми параметрами, такими, например, какие обеспечивает технология Controlled Attenuation Parameter (CAP) компании Echosence. Данная технология появилась относительно недавно. Данные метаанализа Wang и др. (2015), например, показали, что применение FibroScan с технологией CAP при выявлении стеатоза S1 (5% с накоплением липидов) имеет чувствительность 0,78 при AUC 0,86, а для стадии S3 (66% поражение гепатоцитов) – 0,86 с AUC 0,94. В Российской Федерации пока крайне мало подобного оборудования, в Москве на начало 2019 года имеется лишь один аппарат FibroScan 502 TOUCH с функцией CAP.

Основной метод лечения НАЖБП – изменение питания и образа жизни. Рекомендации EASL–EASD–EASO (2016) по диагностике и лечению НАЖБП предполагают при избыточной массе тела создание энергетического дефицита в 500-1000 ккал в день для достижения темпов снижения массы тела на 500-1000 гр в неделю до достижения целевых значений. Физическая активность на уровне 150-200 мин аэробных упражнений за 3-5 сеансов. Для изменения образа жизни рекомендуется применение когнитивно-поведенческой терапии. Не рекомендовано потребление алкоголя (в пересчете на чистый алкоголь) в дозах выше 30 грамм для мужчин и 20 грамм для женщин.

Медикаментозная терапия рассматривается при выраженном фиброзе (F2 и более), у пациентов с устойчивым повышением уровня АЛТ, сахарным диабетом II типа. Из фармакологических средств эксперты EASL–EASD–EASO рассматривают тиазолидиндионы, например, пиоглитазон (Пиоглар, Амальвия, Пиоглит, Астрозон). Впрочем, данные препараты имеют значимые проблемы с профилем безопасности и не рекомендованы при сахарном диабете. Также рекомендовано применение витамина Е в дозе 800МЕ в сутки. Оптимальная длительность терапии не определена.

Для людей с ВИЧ-инфекцией важным фактором профилактики НАЖБП является модернизация антиретровирусной терапии: смена устаревших ННИОТ, НИОТ и ингибиторов протеазы на современные аналоги с лучшим метаболическим профилем, а также переход на режимы на базе ингибиторов интегразы.

1. van Welzen BJ, Mudrikova T, El Idrissi A, Hoepelman AIM, Arends JE. A Review of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in HIV-Infected Patients: The Next Big Thing? Infect Dis Ther. 2019 Jan 3. PMID: 30607807.
2. Maurice JB, Patel A, Scott AJ, Patel K, Thursz M, Lemoine M. Prevalence and risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in HIV-monoinfection. AIDS. 2017 Jul 17;31(11):1621-1632. PMID: 28398960.
3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D. и др. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016 Jul;64(1):73-84. PMID: 26707365.
4. Price JC, Seaberg EC, Latanich R. и др. Risk factors for fatty liver in the Multicenter AIDS Cohort Study. Am J Gastroenterol. 2014 May;109(5):695-704. PMID: 24642579.
5. Wang Y, Fan Q, Wang T, Wen J, Wang H, Zhang T. Controlled attenuation parameter for assessment of hepatic steatosis grades: a diagnostic meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):17654-63. eCollection 2015. PMID: 26770355.
6. Noureddin M, Lam J, Peterson MR. и др. Utility of magnetic resonance imaging versus histology for quantifying changes in liver fat in nonalcoholic fatty liver disease trials. Hepatology. 2013 Dec;58(6):1930-40. PMID: 23696515.
7. Di Martino M, Pacifico L, Bezzi M. и др. Comparison of magnetic resonance spectroscopy, proton density fat fraction and histological analysis in the quantification of liver steatosis in children and adolescents. World J Gastroenterol. 2016 Oct 21;22(39):8812-8819. PMID: 27818597.
8. Клинические рекомендации EASL–EASD–EASO по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Journal of Hepatology, 2016, том 64 | 1388–1402.