Все есть сентенции, пока не будут получены доказательства. Наличие влияния, некоторые слабые и даже сильные связи, и тем более корреляции чего-то с чем-то – не есть доказательство. Лекарственный препарат есть нечто, что мы можем применить при конкретном заболевании, возможно, что при конкретной форме или течении заболевания, и с определенной вероятностью получить искомый эффект при известных сопутствующих рисках.

В отношении ПНЖК Омега-3 мы можем сказать, что они являются на сегодня лекарством лишь для терапии повышенного уровня триглицеридов. С некоторыми показаниями и ограничениями препарат (Омакор и другие), содержащий EPA и DHA, зарегистрирован в ЕС с 2000 года, а в США с 2004 года для терапии дислипидемий. Во всех других случаях Омега-3 следует рассматривать как нутриенты – вещество, необходимое для жизни, роста и размножения.

Вокруг кардиологических аспектов применения Омега-3 разворачивались наиболее бурные события. Кокрановский систематический обзор, охвативший все исследования до сентября 2016 года, не показал значимого влияния на смертность, хотя выявил небольшое снижение рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркты, опасные формы аритмии, но не инсульты). Впрочем, данный обзор подвергся сильной и вполне обоснованной критике – «вызывающая клиническая неоднородность исследований, включенных в метаанализ», скрытая методология и обрабатываемые данные, неудовлетворительная репутация авторов анализа и множество прочих серьезных и аргументированных претензий (Торшин и др., 2019). Многие другие мета-анализы страдают примерно тем же – сравнивается «теплое с мягким». Первичные исследования, которые вошли в данный мета-анализ, содержат данные о применении самых разных доз и соотношений ПНЖК, с различной продолжительностью воздействия, все это в крайне отличных исследуемых группах как по количеству, так и по прочим параметрам… и так далее, и тому подобное.

Впрочем, есть и другие попытки мета-анализов данных о влиянии ПНЖК Омега-3 на сердечно-сосудистые заболевания с несколько отличающимися, как минимум по категоричности, выводами (Kwak и др, 2012; Chowdhury и др., 2012; Chowdhury и др. 2014; Aung и др. 2018, Manson и др. 2019). На сегодня, судя по всему, следует констатировать, что скорее всего сердечно-сосудистые заболевания ПНЖК Омега-3 не предотвращают. В 2019 году регулятор в США (FDA) обязал производителей добавок изменить формулировки об эффективности Омега-3 в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Во всяком случае, рассчитывать на существенное снижение рисков инфарктов и инсультов точно не стоит, а стоит для снижения этих рисков использовать другие пути. Да, жаль, что тут оказалось бесполезно или почти бесполезно, но человек — это не только сердечно-сосудистая система.

Только за первые два месяца 2020 года опубликовано около 30 исследований разного уровня, где ставятся самые разные вопросы, связанные с ПНЖК, – от влияния на течение СДВГ у детей до аспектов СПКЯ при беременности и до трофических язв у пожилых, через многие другие вопросы (PMID 31958908, 32066439, 32028957, 31948466, 31919792, 31906758, 31909187 и многие другие). В медицинской науке не так много тем, которые привлекают сравнимое внимание.

Следует констатировать, что мы находимся в стадии «шлифовки» понимания биологической роли ПНЖК Омега-3 и механизмов действия, а также в фазе активного накопления данных.

Есть некоторые риски, что разнородность входных параметров исследований еще длительное время не позволит расставить точки над i во многих вопросах, как это уже не раз было в недалеком прошлом. Однако среди исследовательских коллективов понимание этой проблематики есть, и определенные подвижки в вопросах стандартизации подходов все же заметны.

Резюме

Так стоит или не стоит добавлять Омега-3 в рацион? Мы не дадим на этот вопрос однозначный ответ – его не существует, и даже не ожидается в ближайшем будущем.

Мы пойдем другим путем: ниже мы дадим ряд клинических исследований, далеко неполный ряд по ПНЖК Омега-3 за 20 лет, но непосредственно в разрезе вопросов ВИЧ-инфекции. Каждое исследование мы снабдим коротким описанием. Вы можете с этим ознакомится, учесть то, что узнали выше, и склониться в пользу добавления Омега-3 в ваш рацион или отложить данное решение до неких времен, когда на нас свалятся четкие рекомендации по данному вопросу. Оба пути приемлемы – однозначно неправильного решения тут на сегодня нет.

ПНЖК влияли на уровень снижения триглицеридов не лучше фенофибрата и не показали влияния на плотность костной ткани: Navarro-Alcaraz A, Tiraboschi J, Gómez C. и др. Lack of benefit with omega-3 fatty acid supplementation in HIV patients: A randomized pilot study. HIV Res Clin Pract. 2019 Sep 3:1-7. PMID: 31478478.

Оценка атеросклеротического процесса по толщине сонной интимы сосудов – не выявлено значимых влияний: Schwenger KJP, Arendt BM, Smieja M. и др. Relationships between Atherosclerosis and Plasma Antioxidant Micronutrients or Red Blood Cell Polyunsaturated Fatty Acids in People Living with HIV. Nutrients. 2019 Jun 7;11(6). PMID: 31181624.

Показаны аспекты иммунной активации при ВИЧ в разрезе концентраций насыщенных (SaFA), мононенасыщенных (MUFA) и полиненасыщенных ( PUFA ) жирных кислот: Bowman ER, Kulkarni M, Gabriel J. и др. Altered Lipidome Composition Is Related to Markers of Monocyte and Immune Activation in Antiretroviral Therapy Treated Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection and in Uninfected Persons. Front Immunol. 2019 Apr 16;10:785. PMID: 31040846.

Исследованы нарушения при регуляции полиненасыщенных жирных кислот ( ПНЖК ) и метаболизм цинка при ВИЧ- инфекции. Алкоголь оказался сильней: Vatsalya V, Cave MC, Kumar R. и др. Alterations in Serum Zinc and Polyunsaturated Fatty Acid Concentrations in Treatment-Naive HIV-Diagnosed Alcohol-Dependent Subjects with Liver Injury. IDS Res Hum Retroviruses. 2019 Jan;35(1):92-99. PMID: 30280905.

Экзосомы и повышение маркеров окислительного стресса, а также снижение ПНЖК (DHA, EPA, DPA) при ВИЧ-инфекции: Chettimada S, Lorenz DR, Misra V. и др. Exosome markers associated with immune activation and oxidative stress in HIV patients on antiretroviral therapy. Sci Rep. 2018 May 8;8(1):7227. PMID: 29740045.

Изменения состава липидома (совокупность общих липидов, липид-связанных ферментов, рецепторов и сигнальных путей) при ВИЧ-инфекции: Belury MA, Bowman E, Gabriel J. и др. Prospective Analysis of Lipid Composition Changes with Antiretroviral Therapy and Immune Activation in Persons Living with HIV. Pathog Immun. 2017;2(3):376-403. PMID: 29098203.

Низкие уровни ПНЖК Омега-3 у детей в Зимбабве, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей: Mashavave G, Kuona P, Tinago W. и др. Dried blood spot omega-3 and omega-6 long chain polyunsaturated fatty acid levels in 7-9 year old Zimbabwean children: a cross sectional study.BMC Clin Pathol. 2016 Aug 5;16:14. PMID: 27499701.

И схожее исследование: Babirekere-Iriso E, Lauritzen L, Mortensen CG. и др. Essential fatty acid composition and correlates in children with severe acute malnutrition. Clin Nutr ESPEN. 2016 Feb;11:e40-e46. PMID: 28531425.

Повышенный уровень провоспалительных ПНЖК в разрезе повреждения печени у ВИЧ-ВГС ко-инфицированных лиц с алкоголизмом: Vatsalya V, Barve SS, McClain CJ, Ramchandani VA. Elevated Linoleic Acid (A Pro-Inflammatory PUFA) and Liver Injury in a Treatment Naive HIV-HCV Co-Infected Alcohol Dependent Patient. J Biosci Med (Irvine). 2016 Jul;4(7):23-27. PMID: 27489857.

Оценивать потребление полиненасыщенных жирных кислот у людей с ВИЧ по диетическим суточным самоотчетам – плохой подход, не работает: Nyirenda CK, Kabagambe EK, Koethe JR. и др. Plasma Fatty Acids in Zambian Adults with HIV/AIDS: Relation to Dietary Intake and Cardiovascular Risk Factors. J Nutr Metab. 2015;2015:635817. PMID: 26161268.

Липодистрофия, АРВТ, средиземноморская диета и ПНЖК Омега-3, как это виделось в 2012 году: Loonam CR, Mullen A. Nutrition and the HIV-associated lipodystrophy syndrome. Nutr Res Rev. 2012 Dec;25(2):267-87. PMID: 23174511.

Показано на мышах прямое влияние хронического воздействия вируса ВИЧ-1 на метаболизм периферических липидов, включая ПНЖК: Taha AY, Basselin M, Ramadan E. и др. Altered lipid concentrations of liver, heart and plasma but not brain in HIV-1 transgenic rats. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2012 Oct-Nov;87(4-5):91-101. PMID: 22939288.

ПНЖК Омега-3 снижают уровень триглицеридов у людей с ВИЧ лучше плацебо: Peters BS, Wierzbicki AS, Moyle G, Nair D, Brockmeyer N. The effect of a 12-week course of omega-3 polyunsaturated fatty acids on lipid parameters in hypertriglyceridemic adult HIV-infected patients undergoing HAART: a randomized, placebo-controlled pilot trial. Clin Ther. 2012 Jan;34(1):67-76. PMID: 22212377.

Потенциальная роль ПНЖК Омега-3 в лечении или профилактике НАЖБП у людей с ВИЧ: Arendt BM, Mohammed SS, Ma DW. и др. Non-alcoholic fatty liver disease in HIV infection associated with altered hepatic fatty acid composition. Curr HIV Res. 2011 Mar;9(2):128-35. PMID: 21434863.

Потреблять использованное масло – плохая идея, но в Африке так бывает: Stonehouse W, Kruger A, Smuts CM. и др. Plasma polyunsaturated fatty acids and liver enzymes in HIV-infected subjects: the Prospective Urban and Rural Epidemiology (PURE) Study. Am J Clin Nutr. 2010 Mar;91(3):729-35. PMID: 20071647.

РКИ с Омакором, продемонстрировавшие снижение уровня триглицеридов у людей с ВИЧ-инфекцией, а также показано позитивное влияние на уровни некоторых маркеров воспаления: Thusgaard M, Christensen JH, Mørn B. и др. Effect of fish oil (n-3 polyunsaturated fatty acids) on plasma lipids, lipoproteins and inflammatory markers in HIV-infected patients treated with antiretroviral therapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis. 2009;41(10):760-6. doi: 10.1080/00365540903168056. PMID: 19685375.

Еще одно исследование, показавшее снижение уровня триглицеридов в ответ на ПНЖК Омега-3 у людей с ВИЧ: De Truchis P, Kirstetter M, Perier A. и др. Reduction in triglyceride level with N-3 polyunsaturated fatty acids in HIV-infected patients taking potent antiretroviral therapy: a randomized prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Mar 1;44(3):278-85. PMID: 17179770.

Ставится вопрос о повреждающем потенциале ПНЖК Омега-6 на ткани печени у людей с ВИЧ, а Омега-3 может претендовать на роль антагониста Омега-6: Oosthuizen W, van Graan A, Kruger A, Vorster HH. Polyunsaturated fatty acid intake is adversely related to liver function in HIV-infected subjects: the THUSA study. Am J Clin Nutr. 2006 May;83(5):1193-8. PMID: 16685065.

Терапия лептином у мышей на фоне ингибиторов протеазы влияла на параметры дислипидемии, а вот богатая ПНЖК диета – не очень: Riddle TM, Fichtenbaum CJ, Hui DY. Leptin replacement therapy but not dietary polyunsaturated fatty acid alleviates HIV protease inhibitor-induced dyslipidemia and lipodystrophy in mice. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Aug 15;33(5):564-70. PMID: 12902799.

Небольшое исследование, иллюстрирующее важную роль ПНЖК Омега-3 для детей с ВИЧ: Agostoni C, Riva E, Esposito S, Ferraris G, Principi N, Zuccotti GV. Fatty acid composition of plasma lipids in HIV-infected children. Comparison with seroreverters. Acta Paediatr. 2000 Feb;89(2):172-6. PMID: 10709886.

1. Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG; Korean Meta-analysis Study Group. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med. 2012 May 14;172(9):686-94.PMID: 22493407.
2. Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, Pan A, Warnakula S, Chowdhury S, Ward H, Johnson L, Crowe F, Hu FB, Franco OH. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Oct 30;345:e6698. PMID: 23112118.
3. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, Franco OH, Butterworth AS, Forouhi NG, Thompson SG, Khaw KT, Mozaffarian D, Danesh J, Di Angelantonio E. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014 Mar 18;160(6):398-406. PMID: 24723079.
4. Aung T, Halsey J, Kromhout D, Gerstein HC, Marchioli R, Tavazzi L, Geleijnse JM, Rauch B, Ness A, Galan P, Chew EY, Bosch J, Collins R, Lewington S, Armitage J, Clarke R; Omega-3 Treatment Trialists’ Collaboration. Associations of Omega-3 Fatty Acid Supplement Use With Cardiovascular Disease Risks: Meta-analysis of 10 Trials Involving 77 917 Individuals. JAMA Cardiol. 2018 Mar 1;3(3):225-234. PMID: 29387889.
5. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, Gibson H, Albert CM, Gordon D, Copeland T, D'Agostino D, Friedenberg G, Ridge C, Bubes V, Giovannucci EL, Willett WC, Buring JE; VITAL Research Group. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer.N Engl J Med. 2019 Jan 3;380(1):23-32. PMID: 30415637.
6. И.Ю. Торшин, О.А. Громова, Ж.Д. Кобалава «Об ошибках метаанализов сердечно-сосудистых эффектов омега-3 ПНЖК. Часть 1. Фармакологические и клинические аспекты доказательности в эпоху постгеномных исследований, искусственного интеллекта и анализа больших данных» // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. Вып. 9. Кардиология и ангиология. № 1. С. 26–34. umedp.ru

← Омега-3 ПНЖК: должный уровень потребления и клиническое значение – Часть III