Пять лет назад на конференции HIV Glasgow 2016 было представлено пилотное французское исследование ANRS-162-4D, где классические на тот момент антиретровирусные режимы применяли четыре дня в неделю и смотрели за тем, что же будет с уровнем супрессии ВИЧ. Супрессия достигалась в среднем в 96% случаев, что расценили позитивно, исследование продолжили, и вот, на прошедшей в марте конференции CROI 2021 нам были представлены данные 96 недель исследования QUATUOR.
Итак, QUATUOR – это открытое рандомизированное исследование, которое финансирует французское государственное исследовательское агентство ANRS. В исследование взяли людей с ВИЧ, которые получали АРВТ и как минимум год демонстрировали подавление ВИЧ на уровне 50 копий в мл и ниже. Половина участников сразу «в омут с головой» начала практиковать три дня подряд в неделю перерыв (группа 4/7-I, 318 участников), и так 96 недель, а вторая половина наблюдалась, и данный подход стали использовать лишь через 48 недель (группа 4/7-D, 303 участника). На финише, через 96 недель, оценивался процент людей, сохранивших супрессию ВИЧ на том же уровне, с которого и начали – менее 50 копий РНК ВИЧ в мл.
Результаты: в группе 4/7-I к 96 неделе у 25 (7,8%) участников терапия оценивалась как неэффективная, и 17 (5.3) из них были оценены как случаи вирусологической неудачи (VF). Проблемы возникли до 48 недели у 14 (6-VF), и у 11 (7-VF) - с 48 по 96 неделю, то есть разделились примерно пополам. В группе 4/7-D, где длительность применения режима 4/7 была в половину меньше, 48 недель, результаты были близкие – в 10 случаях (3,3%) констатировали терапевтическую неудачу, из них в 6 случаях (2%) – вирусологическую неудачу.
Не все режимы ожидаемо оказались одинаково крепки. Хуже всех режим 4/7 показал себя в случае базы в виде ННИОТ, а режим на основе ингибитора интегразы (ИИ) был примерно в два раза более устойчив к перерывам в терапии. Зафиксировано было суммарно 19 мутаций устойчивости, которые поделили между собой 7 участников. НИОТы были выбиты дважды, НИОТ+ННИОТ – 4 раза, и одна мутация устойчивости возникла к ралтегравиру (ИИ). Важно понимать, что эти данные получены на очень небольшой выборке, если рассмотреть на каждый отдельный режим терапии, что получали участники исследований.
В докладе на CROI 2021 исследователи не уточнили, какие именно биологические маркеры изучали в процессе, лишь упомянули, что никаких проблем с побочными явлениями не отметили, значимых изменений в лабораторных параметрах, в том числе маркерах воспаления не увидели, лишь чуть в среднем подрос клиренс креатинина (eGFR) – на +4 мл/мин.
Чем же хорош режим 4/7? Для начала – очевидное – тем, что он обойдется на 40% дешевле тому, кто оплачивает терапию, например, государству. В случае с режимами на базе ингибиторов интегразы затея выглядит скорее более или менее безопасной, хотя точно найдутся люди, которые не смогут назвать безопасным подход, где из шести сотен людей за пару лет кто-то теряет даже ингибиторы интегразы – тут вопрос личной оценки рисков. Подход 4/7 для режимов на базе ННИОТов выглядит заметно менее безопасным, чем в случае с ИИ. Да, и, безусловно, данный подход никак нельзя распространять на двойные режимы.
В тех случаях, где люди в своей жизни с ВИЧ опираются на постулат U=U, также возникает вопрос: можно ли его распространить на данный режим? Для полного ответа на данный вопрос потребуется очень дорогое масштабное и длительное исследование, которое вряд ли вообще когда-то произойдет, то есть ответа тут ждать не стоит.
Стоит полагать, что «рваный» режим приема, как минимум в некоторой части случаев, может оказать дополнительно негативное влияние не общий уровень приверженности. Значимость и последствия этой составляющей также стоило бы измерить и оценить. Следует также учесть, что условия клинических исследований обычно не в полной мере отражают многообразие реальной жизни, и при широком применении данного подхода результаты скорее будут несколько хуже.
Следует учесть вероятность ухудшения долгосрочных результатов лечения, особенно в тех странах, где ННИОТ все еще доминируют в назначенных режимах терапии. Весьма вероятно накоплении ошибок приема из-за рваного режима приёма, что повышает риски возниконовения устойчивости к терапии.
Впрочем, в данном контексте стоит вспомнить исследования FOTO (2009) и BREATHER (2015), которые показывали относительную безопасность в некоторых ситуациях перерывов в терапии по выходным. Однако широкого применения это так и не нашло, возможно, что с подходом QUATUOR 4/7 история повторится.
Чем точно было полезно исследование QUATUOR, так это тем, что оно косвенно продемонстрировало, насколько устойчивы современные режимы терапии. Вероятность «прощения» при пропусках стандартных режимов может быть потенциально выше, чем ожидаемая, ведь, как мы увидели, даже если от них отрезать в рамках исследования примерно 40%, режимы вполне сносно продолжают работать, как минимум на относительно короткой дистанции – а вот это явно хорошая новость.
- Landman R и др. W96 efficacy of 4/7 days maintenance ART strategy: ANRS-170 QUATUOR trial. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2021. Abstract 419.
- Turkova, Anna и др. “Weekends-off efavirenz-based antiretroviral therapy in HIV-infected children, adolescents and young adults (BREATHER): Extended follow-up results of a randomised, open-label, non-inferiority trial.” PloS one vol. 13,4 e0196239. 23 Apr. 2018. PMID: 29684092.
- Cohen, Calvin J и др. “Pilot study of a novel short-cycle antiretroviral treatment interruption strategy: 48-week results of the five-days-on, two-days-off (FOTO) study.” HIV clinical trials vol. 8,1 (2007): 19-23. PMID: 17434845.