Доконтактная профилактика ВИЧ (ДКП/PrEP) крайне эффективна, что доказывает крайне малое число зарегистрированных случаев передачи ВИЧ-инфекции у людей, которые принимают ДКП. Собственно, до недавнего времени таковых случаев было описано пять, и в большей части этих случаев мало у кого хватит здоровья и безумия повторить все те условия, что все же привели к тому, что ДКП не сработала.
Последний случай был представлен в начале октября на IDWeek в Сан-Франциско. Вероятная причина неэффективности ДКП Трувадой – первичная устойчивость переданного вируса к одному из компонентов Трувады, а именно к эмтрицитабину.
Молодой человек 21 года использовал ДКП чуть более года, на тринадцатом месяце при очередном визите в клинику у него была обнаружена вирусная нагрузка 559 копий в мл. Уровень тенофовира и эмтрицитабина в образцах волос свидетельствовал в пользу заявленной молодым человеком высокой приверженности.
При генотипировании были выявлены мутации M184V, L74V, L100I и K103N. Мутация M184V снижает чувствительность к эмтрицитабину примерно в сто раз и более, комбинация мутаций L74V + M184VВ является довольно распространенной в случаях вирусологической неудачи у пациентов, получающих абакавир. K103N – мутация устойчивости к ННИОТ, например, к эфавирензу так же, как и L100I, но последняя ещё обуславливает устойчивость к рилпивирину и этравирину. K103N в сочетании с L100I более чем в 50 раз снижает эффективность эфавиренза.
Вероятный источник инфицирования был установлен и подтвержден генетическим сравнением штаммов ВИЧ. На момент исследования его вирусная нагрузка составляла около 15000 копий РНК ВИЧ в мл. Этот человек никогда не принимал ранее антиретровирусную терапию, а первично устойчивый штамм также, вероятно, получил при инфицировании ВИЧ.
Важным условием данного случая является то, что он произошел в Сан-Франциско, городе, где уже много лет очень высокий уровень выявленных случаев ВИЧ-инфекции и охвата терапией. По состоянию на 2015 год в Сан-Франциско 93% людей с ВИЧ было выявлено, и около 80% получало антиретровирусную терапию. Закономерным образом среди людей, живущих с ВИЧ в Сан-Франциско, высокая распространенность тех или иных мутаций устойчивости, по данным исследования AHF, до четверти от общего числа ВИЧ-инфицированных, впрочем, с тенденцией к снижению, и ожидаемо большая часть мутаций именно к ННИОТ и НИОТ.
Каждый год, с начала широкого применения ДКП в мире, приносит нам один или два документированных случая неудачи применения ДКП, и, учитывая число людей, охваченных ДКП, это очень обнадеживающие цифры, которые говорят о том, что ДКП чрезвычайно эффективна, хотя и не всесильна.
UPD: седьмой случай передачи ВИЧ на фоне ДКП зарегистрирован в Сиднее. Медицинские аспекты случая пока не раскрыты, о случае сообщил ресурс The Sydney Morning Herald 22 марта 2019 года.
- S. E. Cohen, D. Sachdev, S. Lee и др. Acquisition of TDF-susceptible HIV Despite High Level Adherence to Daily TDF/FTC PrEP as Measured by Dried Blood Spot (DBS) and Segmental Hair Analysis: A Case Report. IDWeek 2018, постер 1298.
- Volpe JM, Walworth CM et al. Absence of Integrase Inhibitor Resistant HIV-1 Transmission in the California AIDS Healthcare Foundation Network. ICAAC 2015 conference, San Diego, 2015. LB3389.