Илья Антипин

Лучший вид данного материала в горизонтальной ориентации телефона

Старт 17-ой конференции European AIDS Clinical Society (EACS), проходящей 6-9 ноября в швейцарском Базеле, ознаменовался публикацией очередной версии Руководства по терапии ВИЧ-инфекции, выпускаемого обществом. Версия 10.0 пришла на смену версии 9.1. Разбираем, что нового появилось в десятой версии руководства EACS.

Раздел антиретровирусной терапии

Предпочтительный старт в версии 10.0 с режимов на базе ингибиторов интегразы, долутегравира или биктегравира. Двойной режим терапии долутегравир (DTG) + ламивудин (3TC) вошел в перечень предпочтительных режимов для начала АРВ-терапии. Включены в предпочтительные режимы схемы на базе доравирина (DOR).

Пара НИОТ тенофовир + ламивудин рассматривается теперь как равноценная основа из двух НИОТ наряду с парами тенофовир + эмтрицитабин и тенофовира алафенамид (TAF) + эмтрицитабин. Раздел альтернативных режимов не претерпел значимых изменений.

Обращает на себя внимание то, что в рекомендации по терапии у беременных и планирующих беременность женщин долутегравир не рассматривается как рекомендуемая опция. Несмотря на то, что имеющиеся данные «реабилитировали» долутегравир в плане рисков развития дефектов нервной трубки, а Всемирная организация здравоохранения теперь прямо рекомендует его как предпочтительный препарат для терапии при беременности, в руководстве EACS он все еще рассматривается как рискованный агент. Экспертам не хватило времени актуализировать проект руководства по данным июля 2019 года, или же они руководствовались иными причинами? Возможно, что в рамках конференции в Берне последуют какие-то комментарии по этому поводу.

Адаптированная таблица по предпочтительным режимам 10 версии руководства EACS для начала антиретровирусной терапии приведена ниже.

Раздел межлекаственных взаимодействий

Все таблицы раздела были обновлены с использованием самых последних данных по межлекаственным взаимодействиям, с добавлением взаимодействий, относящихся к BIC и DOR, а также были удалены данные, относящиеся к устаревшим АРВ-препаратам, включая более старые ИП, диаднозин и ставудин. Данные для DOR и комбинации с фиксированной дозой TDF/3TC/DOR были добавлены в таблицы по Терапии при трудностях при глотании, в таблицы по корректировке дозы при почечной и печеночной недостаточности.

Введена новая таблица «Рекомендации по дозировке при высокодозной гормональной терапии для изменения пола». Введена рациональная и крайне актуальная таблица десяти классов препаратов (не относящихся к АРВТ), которых следует избегать у пожилых людей, живущих с ВИЧ и без ВИЧ. С целью предотвращения ненадлежащих назначений пожилым ВИЧ-инфицированным людям добавлена таблица препаратов, требующих коррекции дозы при почечной недостаточности.

Раздел коморбидных заболеваний

Все таблицы были обновлены с добавлением BIC и доравирина (DOR), а устаревшие АРВ-препараты были удалены из всех разделов, кроме данных, относящихся к липоатрофии. Включен комментарий по использованию электронных сигарет. Обновлены рекомендации по скринингу на заболевания почек. В разделе «Дислипидемия» обновлены целевые показатели липидного профиля, и изменен порог для модификации АРВ-терапии с 20% 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до 10% 10-летнего риска ССЗ.

Актуализированы целевые параметры артериального давления в разделах «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и «Артериальная гипертензия: диагностика, классификация и лечение», также в данный раздел внесены современные рекомендации по терапии артериальной гипертензии.

В раздел о сексуальном здоровье внесено утверждение U=U, а также раскрыт вопрос о том, как этот постулат влияет на выбор вариантов зачатия для ЛЖВ и их партнеров. Добавлены данные о влиянии депрессии на ЛЖВ, в разделе о когнитивных нарушениях внесены рекомендации по модификации АРВ-терапии.

Коинфекции вирусных гепатитов и ВИЧ

Глава переименована в «Клиническое сопровождение и лечение коинфекций вирусных гепатитов у ЛЖВ». Внесены минорные изменения в рекомендациях по скринингу на гепатоцеллюлярную карциному (рак печени), обновлены практические рекомендации по диагностике фиброза печени. Обновлены данные о рисках реактивации вирусного гепатита В на фоне терапии гепатита С. Таблица современных режимов терапии вирусного гепатита С разделена на предпочтительные и альтернативные режимы. Обновлены данные по терапии острого гепатита С.

Оппортунистические инфекции

Составлена таблица рекомендаций о начале АРВТ в присутствии оппортунистических инфекций. Обновлены рекомендации по клинике и терапии синдрома воспалительного восстановления иммунитета, рекомендации по терапии гистоплазмоза и криптококкоза, инфекций, вызываемых ЦМВ, ВПГ и ВЭБ, добавлены данные о терапии таларомикоза (пенициллиоза).

Обновлен раздел ««Диагностика и лечение туберкулеза» в части ведения пациентов с МЛУ-ТБ, а также внесена таблица доз для всех противотуберкулезных препаратов, их основных побочных эффектов и особенности при совместном использовании с АРВ-препаратами.

Режим для начала АРВ-терапии взрослых ЛЖВ (по EACS 10.0)

Режим Основные требования Примечания (дополнительные указания)
ИИ+2НИОТ (предпочтительный режим)
DTG+ABC/3TC Отсутствие аллели HLA-B*57:01;
отсутствие HBsAg
ABC противопоказан при положительном тесте на HLA-B*57:0. Даже если аллель HLA-B*57:01 отсутствует, информирование по поводу риска РГЧ по-прежнему обязательно.
ABC следует использовать с осторожностью у лиц с высоким риском ССЗ (> 20%).
DTG+TAF/FTC или TDF/FTC или TDF/3TC Присутствует нефротоксичность и влияние на костную ткань.
В некоторых странах TDF маркируется как 245 мг, а не 300 мг, чтобы отразить количество пролекарства (тенофовира дисопроксила), а не фумаратной соли (тенофовира дисопроксила фумарата). Существуют доступные генерические формы TDF, в которых вместо фумарата используются фосфатные, малеатные и сукцинатные соли, их можно использовать взаимозаменяемо.
TAF используется в дозе 10 мг при совместном приеме с лекарственными средствами, которые ингибируют P-gp, и в дозе 25 мг при совместном приеме с лекарственными средствами, которые не ингибируют P-gp. Решение о том, использовать ли TDF или TAF, зависит от индивидуальных характеристик, а также доступности.
Увеличение массы тела.
BIC/TAF/FTC
RAL+TAF/FTC или TDF/FTC или TDF/3TC TDF и TAF – см. примечание выше.
RAL может быть назначен в режиме 400 мг два раза в день или 1200 мг один раз в день. RAL один раз в день не следует назначать в присутствии индукторов, например, противотуберкулезных препаратов, противоэпилептических средств, или двухвалентных катионов, например, кальция, магния, железа.
ИИ+НИОТ
DTG+3TC Отсутствие HBsAg;
ВН ВИЧ<500 тыс. копий/мл;
CD4>200 клеток/мкл
ННИОТ+2НИОТ
DOR+TAF/FTC или TDF/FTC или TDF/3TC TDF и TAF – см. примечание выше;
DOR не активен против ВИЧ-2
RPV+TAF/FTC или TDF/FTC или TDF/3TC ВН ВИЧ < 100 тыс. копий/мл;
CD4>200 клеток/мкл;
не совмещать с ИПП;
прием с пищей
TDF и TAF – см. примечание выше;
RPV не активен против ВИЧ-2
Усиленный ИП + 2НИОТ
DRV/c или DRV/r + TAF/FTC или TDF/FTC или TDF/3TC Прием с пищей TDF и TAF – см. примечание выше;
имеются ограниченные данные по увеличению рисков сердечно-сосудистых заболеваний при использовании DRV/r
ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ; ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ; ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ. 3TC–ламивудин; ABC–абакавир; /r–ритонавир; /c–кобицистат; BIC– биктегравир; DOR–доравирин; DRV–дарунавир; DTG–долутегравир; EVG–элвитегравир; FTC–эмтрицитабин; RAL–ралтегравир; RPV–рилпивирин; TDF–тенофовир; TAF–тенофовира алафенамид. ВН–вирусная нагрузка; ИПП–ингибиторы протонной помпы; P-gp–P-гликопротеин.

EACS Guidelines version 10.0 (Нобярь 2019).