18 декабря рабочая группа DHHS (США) обновила ключевые рекомендации по терапии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков. Существенной подвижкой является введение в руководство ключевого следствия из концепции «лечение как профилактика» (TasP), а именно постулата U=U (Undetectable = Untransmittable, т.е. Неопределяемый = не передающийся). В обновленные рекомендации внесены следующие утверждения:
- Люди с ВИЧ должны информироваться о том, что поддержание уровня вирусной нагрузки ниже 200 копий РНК ВИЧ в мл предотвращает передачу ВИЧ половому партнеру (уровень доказательности, здесь и далее в скобках, AII)
- После начала антиретровирусной терапии, по крайней мере 6 месяцев, следует использовать надежные способы профилактики передачи ВИЧ половому партнеру, до тех пор, пока уровень РНК ВИЧ не будет стабильно ниже уровня в 200 копий РНК ВИЧ в мл. (AII) Часть экспертов рекомендует лабораторно подтвердить устойчивую супрессию ВИЧ прежде, чем исходить из того, что риска передачи половым путем более нет. (AIII)
- Использование АРВТ для профилактики передачи ВИЧ требует высокого уровня приверженности. (AIII). Люди с ВИЧ должны быть хорошо информированы о рисках передачи из-за снижения приверженности или прерывании терапии. (AIII)
Люди с ВИЧ должны информироваться о том, что супрессия ниже уровня 200 копий в мл РНК ВИЧ никоим образом не предотвращает передачу иных инфекций, передающихся половым путем. (AII)
Пересмотрены рекомендации по применению долутегравира у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. Долутегравир может быть использован как альтернативный антиретровирусный агент для женщин, пытающихся зачать ребенка или не использующих надежную контрацепцию. (BII)
Чтобы получить максимальные выгоды от ранней диагностики и терапии ВИЧ-инфекции, начинать антиретровирусную терапию эксперты DHHS рекомендуют немедленно или как можно скорее после постановки диагноза ВИЧ-инфекции. (AII)
Обновленные рекомендации предусматривают начало терапии в том числе с двойного режима терапии (долутегравир+ламивудин), этот режим внесен в список рекомендованных для начала терапии большинства людей с ВИЧ. Исключения составляют люди: с вирусной нагрузкой более 500 тысяч копий РНК ВИЧ в мл на момент начала терапии; люди с ко-инфекцией вирусом гепатита B; также те, у кого на момент начала терапии нет данных тестирования на мутации лекарственной устойчивости ВИЧ к НИОТ или данных по ко-инфекции ВГВ.
Заметим, что из определения исключений наличие генотипирования ВИЧ является непременным условием использования старта АРВТ с двойной терапии. Также более жесткие условия для оптимизации АРВТ у лиц с достигнутой супрессией были внесены в соответствующий раздел – речь также о наличии данных генотипирования, в том числе по ДНК, если невозможен поиск мутаций устойчивости по данным секвенирования РНК ВИЧ, и об исключении активного вирусного гепатита B.
Раздел о ко-инфекции ВИЧ и туберкулеза пополнен новыми данными об укороченных схемах лечения латентной туберкулезной инфекции, а также обновлены данные о межлекарственных взаимодействиях АРВТ и противотуберкулезных препаратов.
В руководстве затронуты вопросы о рисках повышения массы тела при использовании ингибиторов интегразы и тенофовира алафенамида (TAF). Перед началом АРВТ и в процессе терапии липидный профиль и глюкозу теперь можно исследовать в упрощенном режиме, не натощак (nonfasting). Обновлены данные в таблицах побочных эффектов антиретровирусных агентов, а также актуализированы прочие справочные материалы руководства. Расширен и обновлен раздел об аспектах ВИЧ-инфекции у пожилых.