Большая группа французских исследователей проверила вирусологические параметры двойных режимов терапии на реальных данных в когорте DatAIDS. Данные были представлены на конференции CROI 2020 в Бостоне, которая проходит в этом году в удаленном режиме.
В анализ вошли данные 1374 пациентов, получавших долутегравир и рилпивирин, или долутегравир (DTG) + xTC (ламивудин или эмтрицитабин) с медианным временем порядка 20 месяцев. Вирусологическая неудача наблюдалась в 3,8% случаев в режиме долутегравир + рилпивирин (30 случаев) и в 2,6% - в группе долутегравир + xTC (15 случаев). В среднем вирусологическая неудача фиксировалась между 200 и 300 днями терапии.
Заметим, что примерно в каждом третьем случае вирусологическая неудача была не первая. В группе рилпивирина 30% из потерпевших неудачу имели проблемы при режимах на базе ННИОТ, и 33% из тех, кто потерпел неудачу в режимах DTG+xTC, имели проблемы с устойчивостью к препаратам из группы НИОТ.
Исследование показало, что двойные режимы имеют великолепные вирусологические параметры и за пределами клинических исследований, в реальных условиях со всеми их перипетиями. Также исследование продемонстрировало прогностическое значение предшествующих вирусологических неудач. Наличие внятной истории вирусологической эффективности предшествующих режимов является ключевым вопросом при принятии решения о переходе на двойные режимы на базе долутегравира, особенно в случае режима долутегравир плюс рилпивирин (Juluca).
С исследованием из Франции вполне согласуются результаты ретроспективного анализа данных исследования TANGO. Развитие технологии молекулярной диагностики позволило пересмотреть собранные в ходе этого ключевого исследования двойного режима долутегравир-ламивудин. При отборе в исследование проводилось генотипирование по РНК там, где это было возможно, или же имелись данные о ранее выявленных мутациях устойчивости – таких пациентов исключали, но проверить мутации на фоне терапии было невозможно, потому сегодня архивные образцы, собранные в начале исследования, подвергли генотипированию провирусной ДНК.
Ретроспективно были выявлены мутации устойчивости к разным классам АРВ-препаратов: в 7% к НИОТ, в 14% к ННИОТ, в 1% к ингибиторам интегразы. Само по себе наличие мутаций устойчивости на фоне ранее достигнутой супрессии не повлияло на успех при переходе к двойной терапии. Мутации и комбинации мутаций, что скорее всего могли бы иметь значение, встречались очень редко. Это относится к мутациям M184V/I, K65E/N/R для НИОТ и Q148R, Y143C/H, R263K для ингибиторов интегразы. Отметим, что в исследовании TANGO принимали участие пациенты только с подавленной вирусной нагрузкой, эффективность и безопасность двойного режима DTG+3TC для наивных пациентов оценивалась в других исследованиях.
Итого: данные хорошие – двойные режимы работают отлично, особенно долутегравир + ламивудин. Однако для максимальной уверенности в вирусологической эффективности двойного режима необходимо иметь исходные данные о наличиях мутаций устойчивости. Как первичных мутаций для наивных пациентов – тут генотипирование по РНК ВИЧ до начала АРВТ должно стать рутинным и охватывать всех, так и тем более вторичных мутаций – у тех, кто уже ранее получал АРВ-терапию. Остается надеяться, что анализ наличия мутаций устойчивости в провирусной ДНК в обозримом будущем станет в России доступным, что позволит на новом уровне безопасности осуществлять переход к двойным режимам терапии.
- Colin Deschanvres и др. Virologic failure and resistance in dolutegravir-based maintenance dual regimens. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, March 2020. 490.
- Assessing the virologic impact of archived resistance in an HIV-1 switch study, TANGO. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, March 2020. 489.