Американские кардиологические общества обновили клинический гайд по лечению дислипидемий и впервые отдельно вынесли людей, живущих с ВИЧ, в группу, для которой статин рекомендован в первичной профилактике. Согласно документу ACC/AHA 2026 года, пациентам с ВИЧ в возрасте от 40 до 75 лет на стабильной комбинированной антиретровирусной терапии следует назначать статин, чтобы снизить риск первого сердечно-сосудистого события и замедлить прогрессирование коронарного атеросклероза. Основание – исследование REPRIEVE, где питавастатин 4 мг в сутки снизил риск первого крупного сердечно-сосудистого события на 35% по сравнению с плацебо.
Сердечно-сосудистый риск у людей с ВИЧ повышен не только из-за обычных факторов вроде возраста, курения, давления, диабета или уровня холестерина. В гайде подчеркивается, что ВИЧ сам по себе связан с дополнительным риском атеросклеротических событий. Среди причин авторы называют инсулинорезистентность, атерогенную дислипидемию, частичную липодистрофию, нарушения врожденного и адаптивного иммунитета, ускоренное развитие атеросклероза и повышенную склонность к тромбозам.
У пациентов с ВИЧ классические калькуляторы риска могут не полностью отражать реальную сосудистую нагрузку. Новый документ фактически говорит: для людей с ВИЧ 40-75 лет на стабильной АРТ не нужно ждать очень высокого уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) или высокого расчетного риска, чтобы обсуждать статин. В разделе ключевых выводов гайд прямо относит ВИЧ к состояниям, при которых холестерин-снижающая терапия рекомендована для первичной профилактики независимо от исходного уровня ЛПНП .
Главный аргумент нового гайда – исследование REPRIEVE, в котором сравнивали питавастатин 4 мг в сутки с плацебо у людей с ВИЧ в возрасте 40–75 лет. Наблюдение продолжалось медианно 5,1 года. На фоне питавастатина риск первого крупного сердечно-сосудистого события снизился на 35%. Крупного сердечно-сосудистого события – то есть сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, госпитализацию из-за нестабильной стенокардии, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, периферическую артериальную ишемию, реваскуляризацию или смерть от неопределенной причины.
Важно, что REPRIEVE включал пациентов с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском. Эффект был стабильным в разных подгруппах: по возрасту, полу, расе, факторам риска, исходному ЛПНП и характеристикам ВИЧ-инфекции. В исследовании не было нижнего порога ни по 10-летнему риску ASCVD, ни по уровню ЛПНП. На входе медианный 10-летний риск по PCE составлял 4,5%, а медианный ЛПНП — 108 мг/дл (2,8 ммоль/л).
Отдельное подисследование REPRIEVE оценивало не только клинические события, но и состояние коронарных артерий по КТ-коронарографии. Питавастатин замедлял прогрессирование некальцинированных бляшек: за два года прирост объема таких бляшек был на 4,3 мм³ меньше, чем в группе плацебо, а среди пациентов, у которых такие бляшки уже были на старте, разница составила 8,8 мм³. Простыми словами, препарат влиял не только на статистику инфарктов и инсультов, но и на саму динамику атеросклероза в коронарных артериях.
Почему в исследовании выбрали именно питавастатин? Авторы гайда объясняют это лекарственными взаимодействиями. Многие статины метаболизируются через систему цитохрома P450, прежде всего CYP3A4 и CYP2C9, а антиретровирусные препараты могут существенно менять их концентрации. Питавастатин, как и розувастатин с правастатином, преимущественно не зависит от CYP3A4, поэтому потенциально удобнее у пациентов на АРТ.
Гайд отдельно приводит таблицу взаимодействий статинов с антиретровирусными препаратами. Важные практические выводы: ловастатин и симвастатин противопоказаны со всеми ингибиторами протеазы; при схемах с элвитегравир/кобицистат также противопоказаны ловастатин и симвастатин; аторвастатин с элвитегравиром/кобицистатом требует осторожной титрации и не должен превышать 20 мг в сутки; для НИОТ коррекция дозы статинов не требуется.
Для пациентов с ВИЧ младше 40 лет отдельной автоматической рекомендации новый гайдлайн не дает. В этих случаях авторы предлагают ориентироваться на общие разделы первичной профилактики у молодых взрослых: уровень ЛПНП, суммарный риск, дополнительные факторы риска и индивидуальное обсуждение пользы и рисков терапии.
- 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation Volume 153, Number 17.