Женщины и дети традиционно получают самые старые препараты, если какой-то препарат вообще разрешен для применения у детей или при беременности, а часто просто не разрешены. И это касается не только антиретровирусных агентов, это общее правило. Дело в том, что клинические испытания у детей или беременных женщин чрезвычайно сложны и очень дороги. Когда препараты проходят клинические испытания, перед тем, как будут одобрены регуляторами, они почти никогда не касаются этих двух групп пациентов и получают автоматические противопоказания для применения у детей и будущих мам. «Недостаточно данных». В последние годы очень медленно эта ситуация начинает меняться, но общие тренды будут таковыми еще многие годы, это нужно понимать, к этому нужно быть готовым.
Ситуация осложняется в случаях, когда препарат нуждается в некоем дополнительном одобрении не только там, где его впервые вывели на рынок, а обычно это США, но и в-третьих странах, например, у нас картина обстоит именно так. Могут пройти многие годы после того, как препарат успешно испытан и применяется при беременности или же у детей, выпущены специальные формы и дозировки, а в российской инструкции все так же, как много лет назад, – нельзя.
Чтобы не становиться заложниками несовершенства системы регуляции в России, следует знать, что брать за ориентиры. В отношении беременности при ВИЧ-инфекции последние много лет самый актуальный документ называется «Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States», это рекомендации Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS), которые регулярно обновляются и дополняются. Именно на это руководство в первую очередь ориентируются врачи H-Clinic при решении вопросов антиретровирусной терапии у беременных женщин.
Хорошо вы знаете английский язык или «со словарем» – не важно. Для решения о тактике терапии вам в любом случае потребуется грамотный врач, который опирается на самые современные данные, но для того, чтобы сориентироваться в ситуации, вам нужно в данном документе найти таблицу номер шесть, в любой версии этого документа всегда нужная таблица будет Table 4. В текущей версии документа она находится на странице С-42. Именно в этой таблице собраны режимы терапии, которые рекомендуют в США для начала терапии беременным женщинам. Она делится на две части Preferred (предпочтительные) и Alternative (альтернативные). В первой части – «золотая середина», те режимы, по которым и данных достаточно, и которые еще не покрылись пылью. Со второй частью несколько сложнее: там вы найдете и новые препараты, по которым не так много данных о безопасности, но все же их достаточно, а также и весьма старые препараты, которые уже вот-вот сойдут со сцены.
Если вы беременны, пытаетесь забеременеть, вы уже получаете терапию, или получали ее когда-то ранее, то режимы для вас собраны в Table 5 «P Situation-Specific Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women and Nonpregnant Women Who Are Trying to Conceive».
Как выглядит предпочтительный режим сегодня? Он обязательно состоит из пары препаратов из класса НИОТ, это абакавир+ламивудин, тенофовир+эмтрицитабин или тенофовир+ламивудин. Третьим компонентом предлагается атазанавир или дарунавир, усиленный ритонавиром, или же ралтегравир.
Альтернативный режим может быть построен и на базе уже устаревшего НИОТа зидовудина плюс ламивудин. И тут же мы встретим новейшую пару НИОТов – TAF+эмтрицитабин (Descovy).
Третьим компонентом в альтернативном режиме может быть довольно старый лопинавир, усиленный ритонавиром (Калетра). Также третьим компонентом может применяться эфавиренз, про который часто в России можно услышать, что он запрещен при беременности, хотя он давно был реабилитирован. Из новых препаратов в альтернативных режимах мы увидим долутегравир (Тивикай). Присутствует и относительно новая комбинация из трех препаратов в одной таблетке Эвиплера (рилпивирин, тенофовир и эмтрицитабин), и еще более свежая комбинация – Odefsey (рилпивирин, TAF и эмтрицитабин).
В конце таблицы 6 перечислены комбинации, которые можно не прерывать, если беременность уже случилась, а также те, которых особенно следует избегать при беременности.
Как видите, все не так плохо, и сегодня для беременных женщин есть вполне достойный арсенал режимов, которые включают и весьма современные препараты, и их комбинации. Вместе с тем нужно понимать, что врач в Центре-СПИД лимитирован в назначениях локальной инструкцией, и, даже если он знает, что все давно не так, все же с высокой долей вероятности вам предложат устаревшее решение. Ваша задача знать о реальном положении дел и отстаивать свои интересы, а современная терапия точно в ваших интересах.
- Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. nih.gov.
Партнерский материал, совместно с H-Clinic.
P.S.: по поводу долутегравира (Juluca, Тивикай, Triumeq) недавно появилось предупреждение FDA о том, что есть ограниченные данные, на основании которых можно предполагать некоторое повышение рисков дефектов развития неврной трубки. Данные были получены в ходе одного исследования в странах Африки, и являются предварительными. Эти данные находятся в противоречии с пердшествующими иссвледованиями, и вполне могут оказаться ошибочными, или же нет – дальнейшие исследования покажут, а пока следует учитвать то, что имеем.