Сегодня все стандартные рекомендованные режимы терапии для применения у детей и подростков содержат два представителя из класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и третий компонент из класса ингибитора интегразы ВИЧ, или протеазы ВИЧ, или из класса ННИОТ. Двойные режимы, где присутствует лишь один НИОТ, для детей и подростков пока не одобрены.

Ниже мы рассмотрим только современные варианты НИОТ-базы для АРВ-режима у детей и подростков, в том виде, в котором они разрешены к применению в РФ, и в том виде, в котором одобрены для применения в США. Различий в применении в США и странах ЕС обычно нет, или же они носят непродолжительный временный характер, связанный со скоростью прохождения государственных регуляций.

Общее число вариантов для построения антиретровирусного режима у детей и подростков больше, чем то, что рассмотрено ниже. Также важно понимать, что применение на том или ином периоде жизни ребенка условно устаревшего препарата является абсолютно оправданным и не несет серьезных рисков, а вот отказ от антиретровирусной терапии у детей не имеет никаких аргументов «за».

Одним из компонентов НИОТ-основы сегодня будет ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC). Оба относятся к аналогам цитидина – общие буквы TC в их сокращенных наименованиях означают тиацитидин, производными которого они и являются. Потому эти два препарата никогда не применяются вместе – они весьма похожи, имеют похожие плюсы и имеют схожие уязвимости. Несмотря на то, что ламивудин довольно старый препарат, он абсолютно актуален как антиретровирусный агент.

Ламивудин зарегистрирован в РФ в виде таблеток в дозировке 150 мг и 300 мг (ламивудин под торговой маркой Зеффикс и дозировкой 100 мг не имеет в показаниях ВИЧ-инфекции), также зарегистрирован раствор для приема внутрь 10 мг/мл. Ограничение для применения в РФ – возраст до 3 месяцев. Допускается как однократный, так и двукратный режим дозирования. Режим дозирования основан на массе ребенка, и составляет 8 мг/кг в сутки при однократном приеме, или соответственно 4 мг/кг при двукратном приеме. Максимальная суточная доза совпадает с той, что рекомендована для взрослых – 300 мг (30 мл раствора). Под торговой маркой Эпивир в РФ доступны флаконы по 240 мл раствора ламивудина.

В США ламивудин доступен в тех же дозировках и формах, что и в РФ. Ограничение для применения для таблеток – масса тела 14 кг. Раствор для приема внутрь – также 3 месяца. Однако дозирование раствора в США иное: 10 мг/кг в сутки при однократном приеме, или 5 мг/кг при двукратном приеме соответственно.

Эмтрицитабин доступен только в виде капсул или таблеток в дозе 200 мг. Применение для таблеток не ограничено возрастом, но ограничено массой тела в 33 кг (Эмтрицитабин-ТЛ, Эмтритаб), и рекомендованная доза эмтрицитабина при данной массе тела и выше совпадает с таковой у взрослых – 200 мг в сутки.

В США эмтрицитабин доступен в форме раствора для приема внутрь 10 мг в мл. Препарат может быть использован с момента рождения. От рождения до 3 месяцев рекомендуемая доза 3 мг/кг. От 3 месяцев до возраста 17 лет рекомендуемая доза 6 мг/кг, а максимальная доза 240 мг в сутки (24 мл). При массе тела от 33 кг могут применяться капсулы в той же дозе, что и у взрослых – 200 мг.

Абакавир, не в комбинациях, в РФ доступен в виде таблеток в дозировке 150 мг, 300 мг и 600 мг, а также в виде раствора для приема внутрь 20 мг/мл. Ограничение для применения в РФ – возраст до 3 месяцев. Допускается как однократный, так и двукратный режим дозирования. Режим дозирования основан на массе ребенка, и составляет 16 мг/кг в сутки при однократном приеме, или соответственно 8 мг/кг при двукратном приеме. Максимальная суточная доза совпадает с той, что рекомендована для взрослых – 600 мг (30 мл раствора). Под торговой маркой Зиаген в РФ доступны флаконы по 240 мл раствора абакавира. Также в РФ зарегистрирован раствор абакавира для приема внутрь 20 мг/мл производства ООО "Атолл", который имеет ограничение применения данной формы – дети с массой тела более 35 кг. Рациональность данного ограничения является загадкой.

В США абакавир в моноформе доступен в таблетках 300 мг, 600 мг и растворе для приема внутрь 20 мг/мл. Применяется с возраста 3 месяцев и при массе тела от 8 кг. Доза рекомендуется та же, что и в РФ, и рассчитывается от массы тела. Отсутствие дозы в 150 мг в США компенсируется тем, что производитель прямо указывает на то, что таблетку в дозе 300 мг следует делить пополам, впрочем, такая необходимость возникает лишь при двукратном приеме, так как уже при достижении 14 кг массы (до 20 кг) тела при однократной приме предусматривается прием 300 мг таблетки, от 20 до 25 кг – 450 мг в сутки (300 мг+150 мг), и при массе тела 25 кг и более – 600 (2 по 300 мг) мг.

Доступен и комбинированный препарат абакавир + ламивудин. В РФ он доступен в таблетках от ряда производителей, содержащих 600 мг абакавира и 300 мг ламивудина. Применение не разрешено при массе тела менее 25 кг, без указания возрастной границы. При данной массе тела применяется та же доза, что и у взрослых – одна таблетка один раз в сутки в составе антиретровирусного режима. Однако некоторые комбинации при тех же дозах имеют отличные рекомендации: препарат Абакавир/Ламивудин-Тева имеет странное ограничение в виде возраста ниже 12 лет и массы тела ниже 40 кг.

Рекомендации по комбинированной форме абакавира и ламивудина в США (торговая марка Epzicom) не отличаются от таковых в РФ.

Важно: применение абакавира, комбинированных препаратов, содержащих абакавир, возможно только при отрицательном тесте на наличие аллели HLA-B*5701.

Тенофовир в Российской Федерации зарегистрирован только в таблетированной форме в дозировке 300 мг. Препарат имеет ограничение по применению у детей в возрасте менее 12 лет, а также не достигших массы тела в 35 кг. У детей и подростков применяется та же доза, что и у взрослых.

В США тенофовир доступен в таблетках по 150 мг, 200 мг, 250 мг и 300 мг для детей и подростков, достигших массы тела в 17 кг:

Кроме этой формы одобрено применение порошка для приема внутрь 40 мг тенофовира на 1 грамм порошка для детей от 2 лет и при массе тела от 10 кг:

Комбинированный препарат тенофовир + эмтрицитабин доступен от различных производителей в таблетках: 300 мг тенофовира фумарата и 200 мг эмтрицитабина. У комбинированных препаратов с торговыми марками Трувада (Gilead Sciences) и Доквир (Фармасинтез) применение ограничено возрастом 12 лет и массой тела 35 кг, по достижению данного возраста и массы тела применяется та же дозировка, что и у взрослых – одна таблетка один раз в день. Аналогичная комбинация Дабловир (Биокад) и Тенофовир+Эмтрицитабин (ВМ АО «ИИХР») по неизвестным причинам ограничена к применению у детей и подростков до 18 лет.

В США Трувада одобрена с рядом педиатрических форм: таблетки, тенофовир/эмтрицитабин соответственно 300/200 мг, 250/167 мг, 200/133 мг, 150/100 мг. Для детей, способных глотать таблетки, с массой тела от 17 кг рекомендованы следующие режимы дозирования:

Также в США в 2018 году был зарегистрирован комбинированный препарат Cimduo (тенофовир 300 мг + ламивудин 300 мг). Препарат одобрен для применения у детей и подростков с массой тела 35 кг и более, где рекомендовано применение той же дозы, что и у взрослых – одна таблетка один раз в день в составе антиретровирусного режима терапии.

Итого: выше мы фактически рассмотрели четыре комбинации с двумя актуальными НИОТ, доступными в РФ: абакавир + ламивудин или эмтрицитабин, а также тенофовир + эмтрицитабин или ламивудин.

Режим, содержащий абакавир и ламивудин, может быть применен в РФ с 3 месяцев. Применение данного режима в США принципиально не отличается, но имеет иной режим дозирования.

Режим, содержащий тенофовир и эмтрицитабин, в РФ может быть применен при достижении ребенком или подростком массы тела 35 кг – лимитирующее звено тенофовир. В США данный режим доступен для детей с массой тела от 17 кг – лимитирующий фактор тенофовир. Ситуация с режимом, содержащим тенофовир и ламивудин, будет аналогичной: от массы тела 35 кг в РФ и 17 кг в США, и также лимитирующим компонентом выступит тенофовир.

В первые годы жизни ребенка современная база из двух НИОТ в России ограничена комбинацией абакавир + ламивудин. Дети, имеющие позитивный тест на наличие аллели HLA-B*5701, а также дети, что имеют индивидуальную непереносимость абакавира, обречены принимать устаревшие режимы на базе зидовудина, невирапина и т.п.

Отметим, что в США зарегистрирован тенофовира алафенамаид (TAF) - препарат, схожий с тенофовиром, но имеющий более благоприятный профиль побочных явлений. Моноформа носит торговое наименование Vemlidy (25 vu тенофовира алафенамида), данный препарат не одобрен для детей и подростков до 18 лет. Комбинация TAF (25 мг) с эмтрицитабином (200 мг) под торговой маркой Descovy одобрена к применению у детей и подростков с массой тела от 25 кг, в режимах на базе ингибиторов интегразы или ННИОТ, в режимах на базе ингибиторов протеазы ВИЧ комбинация одобрена для детей и подростков с массой тела 35 кг и более.

Важно: любая комбинация из двух НИОТ не применяется самостоятельно для терапии ВИЧ-инфекции, применение возможно только в комбинации с другими антиретровирусными препаратами!

Актуализация – май 2019 года.

1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эпивир. П N015941/01.
2. Epivir, full prescribing information. По состоянию на 01.05.2019.
3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эмтритаб. ЛП-002823
4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эмтрицитабин-ТЛ. ЛП-005314.
5. Emtriva, full prescribing information. По состоянию на 01.05.2019
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Зиаген. П N011612/02.
7. Ziagen, full prescribing information. По состоянию на 01.05.2019.
8. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Кивекса. ЛСР-000078.
9. Epzicom, full prescribing information. По состоянию на 01.05.2019.
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Виреад. ЛП-000779.
11. Viread, full prescribing information. По состоянию на 01.05.2019.
12. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Трувада. ЛП-000764.
13. Truvada, full prescribing information. По состоянию на 01.05.2019.
14. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. DHHS US, обновление от 16 апреля 2019.
15. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у детей». МЗ РФ, 2017.