16 апреля 2019 в США было обновлено базовое руководство по применению антиретровирусных препаратов у детей. Напомним, что антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям DHHS США, должна быть начата у детей в общем случае в течение 1-2 недель после постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

Важно понимать, что эволюция антиретровирусных режимов у детей исторически происходит по «остаточному принципу» – исследование эффективности и безопасности различных новых антиретровирусных режимов у новорожденных и детей значительно отстает, то, что давно применяется у взрослых, может годами не доходить до педиатрических пациентов. Вывод на рынок новых педиатрических дозировок и форм, прохождение одобрения регуляторов сопряжено с огромными затратами, и для компаний такие продукты обычно глубоко убыточны. Есть и сложности этического характера, и ряд других субъективных и объективных проблем.

К сожалению, не выработано системы, где педиатрические формы начинали бы изучаться у педиатрических пациентов одновременно со стартом клинических исследований у взрослых и на рынок выходили бы примерно в то же время, что и таковые режимы для взрослых. Некоторая архаичность рекомендаций для детей характерна практически для всех стран, руководство DHSS США также этим грешит, однако, на сегодня это наиболее современные рекомендации, при всех его недостатках.

Предпочтительные режимы терапии, DHHS, 16.04.2019

Альтернативные режимы терапии, DHHS, 16.04.2019

Предпочтительные режимы базы из двух НИОТ (2НИОТ), DHHS, 16.04.2019

Альтернативны режимы базы из двух НИОТ (2НИОТ), DHHS, 16.04.2019

Внимание: данные в приведенных выше таблицах содержат ряд оговорок и ограничений для некоторых обстоятельств. Для полноты данных смотрите полный текст Руководства.

Сокращения: ABC = абакавир; ATV = атазанавир; DRV = дарунавир; DTG = долутегравир; EFV = эфавиренз; EVG = элвитегравир; EVG = элвитегравир; FTC = эмтрицитабин; LPV = лопинавир; NVP = невирапин; RAL = ралтегравир; RPV = рилпивирин; TDF = тенофовир; TAF = тенофовира алафенамид; 3TC = ламивудин; /r = ритонавир; /c – кобицистат.

ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ, ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ, ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

SMR – Sexual Maturity Ratings, шкала полового созревания. Принятая в США система определения уровня физического развития детей и подростков в период полового созревания аналогична схеме интегральной оценки полового созревания по Таннеру, применяемой в РФ.

Наиболее современный каскад терапии, который предусмотрен обновленным руководством DHHS может выглядеть так: от рождения ралтегравир + зидовудин с ламивудином, с заменой после трех месяцев зидовудина на абакавир, с трех лет возможна замена ралтегравира на долутегравир, и с 12 лет обычно будет доступен переход на практически любой современный режим для взрослых. Также с трех лет доступны режимы на базе усиленного дарунавира. Опции небогатые, но они есть.

Если рекомендации DHHS можно немного поругать за некоторую нерасторопность и посетовать на то, что индустрия не поворачивается лицом к проблемам педиатрии, то российские клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у детей» (2017) вызывают скорее оторопь – в них все еще рассматривается, например, диданозин или фосампренавир, а предпочтительные рекомендации отстали лет на 10. Если же взглянуть на российские инструкции к препаратам, то к архаичности добавляется ощущение полного хаоса. Ограничения по возрасту не актуализированы практически никогда. У разных производителей может встречаться разнобой в ограничениях, несмотря на идентичные формы выпуска и дозировки.

Некоторые примеры ограничений к применению в РФ:

• Абакавир – возраст до 3 месяцев;
• Ламивудин – возраст до 3 месяцев;
• Абакавир + ламивудин (Кивекса) – дети с массой тела до 25 кг;
• Тенофовир – возраст до 12 лет и масса тела до 35 кг;
• Долутегравир – дети в возрасте до 12 лет и с массой тела до 40 кг;
• Ралтегравир – дети до 2 лет и массой тела менее 7 кг;
• Дарунавир, усиленный ритонавиром – возрат до 6 лет и масса тела до 20 кг;
• Эвиплера, в составе: рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин – возраст до 18 лет. Тенрилтаб, тот же рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин, те же формы выпуска – возраст до 12 лет.

Частично устаревшие ограничения связаны с тем, что на рынок не выведены соответствующие лекарственные формы (сиропы, суспензии, жевательные таблетки) и педиатрические дозировки, в ряде случаев рационального объяснения просто нет. Регулятор в РФ в лице МЗ РФ никак не следит за тем, чтобы производитель актуализировал показания для педиатрических пациентов. Сами производители не заинтересованы в этом процессе из-за весьма безумных норм регуляции в РФ, подразумевающих дублирование клинических исследований, а также малого размера рынка.

1. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. DHHS US, обновление от 16 апреля 2019.
2. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у детей». МЗ РФ, 2017.