На волне данных «U=U» (undetectable equals untransmittable) – постулата о том, что длительно неопределяемая вирусная нагрузка исключает риски передачи ВИЧ-инфекции половым путем, в очередной раз оживилась дискуссия о допустимости грудного вскармливания при той же стабильно неопределяемой вирусной нагрузке в плазме у кормящей женщины.
Текущая позиция основных экспертных пулов в США, ЕС и других странах с высоким доходом не предполагает грудного вскармливания при ВИЧ-инфекции. Позиция ВОЗ более сложная, но она и ориентирована на более сложные условия. На те условия, где значимая младенческая смертность по причинам недостаточного питания, где плохой доступ к воде и смесям, а молоко матери — это способ избежать смертельно опасных кишечных инфекций, также это еще и механизм повысить приверженность женщин в послеродовом периоде, и так далее. Рекомендации ВОЗ по поводу грудного вскармливания, ориентированные на страны с низким уровнем доходов, некоторые активисты и эксперты регулярно пытаются «натянуть» на условия развитых стран. Под напором руководство EACS, например, в 2017 году соглашается, что «если женщина настаивает, и при условии мониторинга матери и младенца…». Кто же тут прав?
В конце июня Lancet публикует экспертную позицию, которая, возможно, кому-то даст все же ответ на вопрос: «Является ли неопределяемая нагрузка гарантом отсутствия риска передачи ВИЧ-инфекции в странах с высоким доходом?». Собственно, в статье все же ставится больше вопросов, чем дается ответов: статистически слабые данные о рисках, нужны критерии отбора для определения уровней рисков, исследования в условиях стран с высоким доходом никогда не соберут нужной когорты… и так далее. Все, что остается, – ориентироваться на данные из стран с низким доходом.
В статье следует обратить внимание не только на то, что все имеющиеся исследования в условиях низких и средних доходов продемонстрировали низкие риски передачи на фоне АРВТ, важнее, наверное, то, что они всегда оказывались не нулевые. Расчеты в исследованиях ЮНЭЙДС оценивают риск в 0,16%, умноженный на число месяцев грудного вскармливания, в статье приводятся и оценки, сделанные по результатам иных исследований – они вполне сопоставимы.
Интересны и отсылы в статье к документированным случаям передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании при низкой вирусной нагрузке. Например, не самое свежее исследование 2013 года, где вирусная нагрузка матери в близком к предполагаемому времени передачи составляла всего 37 копий РНК ВИЧ в мл.
Исследователи также объясняют, что инфицирование при грудном вскармливании может быть связано не только со свободно циркулирующим вирусом, но и с клетками с интегрированной провирусной ДНК ВИЧ, которые может содержать грудное молоко и которые не чувствительны к АРВТ, а также с особенностями и определенным несовершенством желудочно-кишечного тракта новорожденного.
Если вы решились на грудное вскармливание, то важно знать, что Британская ассоциация по ВИЧ (BHIVA) рекомендует в таком случае ежемесячный количественный мониторинг ВИЧ у матери и качественный у ребенка, в американских ключевых рекомендациях указываются сроки тестирования — каждые 1-2 месяца. Чтобы «свести риски передачи к минимуму», но не исключить их.
- Waitt C, Low N, Van de Perre P. и др. Does U=U for breastfeeding mothers and infants? Breastfeeding by mothers on effective treatment for HIV infection in high-income settings. Lancet HIV. 2018 Jun 27. PMID: 29960731.
- Giuliano M, Andreotti M, Liotta G. и др. Maternal antiretroviral therapy for the prevention of mother-to-child transmission of HIV in Malawi: maternal and infant outcomes two years after delivery. PLoS One. 2013 Jul 19;8(7):e68950. PMID: 23894379.